Esplenectomía en la trombocitopenia inmune (PTI) asociada a la infección por VIH / Splenectomy for immune thrombocytopenia (PTI) associated to HIV infection

La trombocitopenia es la más común de las alteraciones en la serie plaquetaria encontrada en los pacientes infectados por VIH. El mecanismo etiopatogénico más frecuente es la precipitación de complejos inmunes sobre la superficie plaquetaria, resultando en el clearence de estas células por el sistema retículo endotelial. Los recursos terapéuticos', disponibles son: uso de inmunoglobulina potivalente intravenosa (IVIG), corticoides y esplenectomía. Se presentan tres casos clínicos con diagnóstico de trombocitopenia inmune (PTI), en los cuales debido a la refractariedad al tratamiento médico clásico, se realizó esplenectomía paliativa. Se destaca la buena tolerancia al procedimiento quirúrgico, la respuesta plaquetaria y la evolución favorable de esos pacientes

Espóndiloartropatía indiferenciada en un paciente con sindrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) / Undifferentiated spondyloarthropathy in a patient with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

Se comenta el caso clínico de un enfermo en quien una espóndiloartropatía indiferenciada fue la manifestación reveladora de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La sospecha clínica de infección retroviral fue confirmada por estudio serológico. Historicamente el sindrome de Reiter (SR) fue la primera artropatía reportada como asociada a la infección por el VIH y tanto esta entidad como la artritis psoriásica (AP) son más frecuentes en esa población. En el infectado por el VIH ambas entidades suelen tener algunas particularidades: mayor severidad, evolución más prolongada, posible resistencia a los antiinflamatorios habituales, frecuencia relativa de artritis reactiva (AR) en personas HLA-B27 negativas. Debe sospecharse la infección retroviral especialmente cuando el cuadro clínico es atípico, severo o de rápida progresión, la psoriasis es extensa o adquiere formas clínicas poco habituales, hay falta de respuesta al tratamiento convencional, se acompaña de otras afecciones que pueden vincularse a la infección por ese virus o el paciente tiene conductas de riesgo para adquirirlo. Conocer si el enfermo está infectado por el VIH es importante en el momento de decidir el tratamiento. En esta situación los planes terapéuticos están dictados por la severidad de las lesiones cutáneas y musculoesqueléticas y el estado del sistema inmune. Los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas pueden limitar las opciones terapéuticas, especialmente el uso de las drogas inmunodepresoras

Forma inhabitual de pneumocistosis en un paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) / Unusual presentation of pneumocystosis in a patient infected with human immunodeficiency virus (HIV)

La pneumocistosis pulmonar es la complicación pulmonar más frecuente en el curso de la infección por el VIH. Suele asociarse a otros agentes oportunistas y el cuadro clínico radiológico habitualmente plantea diagnóstico diferencial con tuberculosis, histoplasmosis, criptococosis y neumonía intersticial linfoide. En el caso que se comenta, lo excepcional es que la infección por P. carinii haya adoptado una forma tumoral con las implicancias diagnósticas que ello tiene. El compromiso ganglionar por este agente no es detectado con frecuencia y puede significar algunas dificultades diagnósticas hasta que se demuestren las características morfológicas tintoreales de los conglomerados de microorganismos (16, 17)

Uso razonado de los antibioticos / Rational use of antibiotics

En los últimos años ha aumentado enormemente el arsenal terapéutico, por lo que el número de antibióticos disponible es cada vez mayor. Si bien esto resulta beneficioso para el enfermo, el médico puede tener dificultades en el momento de realizar la selección del agente a administrar. Para que el antibiótico prescrito sea el más adecuado para cada situación es necesario que éste tenga en cuenta los datos relacionados con el trípode constituido por: paciente, enfermedad y droga. Con la finalidad de lograr que los antibióticos se apliquen siguiendo directivas lógicas se consideró la necesidad de elaborar bases de "uso razonado de antibióticos", buscando mejorar la relación eficacia-comodidad-beneficio, con el mínimo de toxicidad-desarrollo de resistencias-costo. Para decidir la administración de antibióticos primero hay que contar con la convicción de que se está frente a una patología infecciosa bacteriana que tiene indicación de antibióticos. Siempre hay que tener presente que no toda fiebre es de causa infecciosa, ni que toda infección requiere de antibióticos para curar. Si bien un tratamiento empírico suele iniciarse antes de tener la confirmación etiológica de la enfermedad infecciosa, es esencial que antes de emprenderlo se recojan las muestras necesarias que conduzcan a un diagnóstico etiológico. Ello permite adaptar el tratamiento una vez conocido el agente causal, su sensibilidad y la evolución clínica del caso. Los planes antibióticos se deben seleccionar en forma individualizada para cada enfermo, considerando parámetros relacionados con: la condición del paciente y sus características, la enfermedad y su localización, el agente causal (o los agentes sospechados), la sensibilidad de los mismos a los antibióticos o su patrón en cada medio, las características de la droga en cuanto a espectro, farmacodinamia, farmacocinética, efectos tóxicos e intolerancias. Aunque varios planes terapéuticos pueden ser eficaces para una misma enfermedad infecciosa, se aconseja el que resulte más eficaz para ese caso, retarde la aparición de cepas resistentes que limite el uso posterior de la droga, sea de aplicación más cómoda, provoque menos efectos tóxicos e intolerancias y sea de menos costo económico

Neumonitis interstical linfoide en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana / Lymphoid interstitual pneumonitis in adults infected by human immunodeficiency virus

La neumonía intersticial linfocitaria (NIL) es una entidad poco frecuente en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque posiblemente esté subdiagnosticada. En menores de 13 años es más frecuente y en ellos marca el estadio IV de esa infección. Su causa es desconocida. De los 3 casos de NIL a los que se hace referencia, uno tenía Sida diagnosticado por un sarcoma de Kaposi, el otro no era conocido como infectado por VIH y se hizo diagnóstico simultáneo de NIL y de Sida por el nivel de linfocitos CD4 <200 células/mm3, y el tercero, asintomático hasta ese momento, tenía un buen estado inmune. El cuadro clínico-radiológico fue inespecífico, llegándose al diagnóstico por estudio histopatológico del material de biopsia pulmonar transbrónquica (dos casos) y pleuropulmonar por toracotomía mínima (un caso). Los tres tuvieron buena evolución, regresando la patología en forma espontánea en dos, y con corticoides en el restante. Uno vive después de 36 meses y dos murieron, uno por patología oportunista vinculada al VIH y el otro, luego de 42 meses, a causa de un accidente

Toxoplasmosis encefálica en Sida / Encephalic toxoplasmosis in AIDS

La encefalitis toxoplásmica es la complicación oportunista del SNC que con mayor frecuencia ocasiona manifestaciones neurológicas focales en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde 1986, cuando se diagnosticó el primer caso de toxoplasmosis encefálica en el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) en nuestro país, hasta enero de 1997, en la Clínica y Servicio de Enfermedades Infecciosas (CEI-SEIC) se han observado 40 casos de esta enfermedad. La inaccesibilidad a ciertas técnicas diagnosticas y la imposibilidad de realizar autopsias en nuestro medio, hacen que esta complicación esté seguramente subdiagnosticada. La encefalitis toxoplásmica es sospechada por el cuadro clinico-tomográfico y reafirmada por la respuesta favorable al tratamiento. En 1 caso se tuvo la confirmación del diagnóstico por cultivo del germen que fue aislado del LCR. La mayoría de los enfermos tuvieron fiebre y manifestaciones neurológicas focales. Ante la sospecha clínica se realizó tomografía axial computada (TAC) de cráneo, la que se hizo en forma urgente, con la finalidad de iniciar precozmente el tratamiento específico y mejorar el pronóstico. Todos los casos presentaron lesiones características. En 1 sin lesiones tomográficas focales se hizo diagnóstico de encefalitis toxoplásmica difusa. En 27, a los que se les practicó estudio serológico de anticuerpos lgG específicos antitoxoplasma los resultados fueron positivos con títulos variables. En 20 enfermos en quienes se realizó estudio de subpoblaciones linfocitarias todos tenían un estado severo de inmunodepresión. En un alto porcentaje de casos se comprobaron otras infecciones oportunistas concomitantes. Con la sospecha diagnóstica se inició el tratamiento específico. Se observaron reacciones adversas a las drogas en 6 casos. Finalizado el período de tratamiento de la enfermedad activa, se continuó con terapia supresiva, observándose recaídas en 6 enfermos que lo habían discontinuado. Para prevenir esta grave complicación que compromete la vida del enfermo está indicado realizar quimioprofilaxis especialmente en aquellos con serología positiva para toxoplasmosis cuando su estado de inmunodepresión es grave, mientras que no es considerada prioritaria en los seronegativos para toxoplasma, en quienes la frecuencia de neurotoxoplasmosis es escasa

Primeros casos de tuberculosis multirresistente en SIDA / First cases of multidrug-resistant tuberculosis in AIDS

En los últimos años se ha observado en varios países del mundo un alarmante aumento del porcentaje de cepas de Mycobacterium tuberculosis multidrogarresistentes (MT-MDR). Este hecho, designado por algunos autores de EE.UU. como "tercera epidemia", implica un grave problema sanitario ya que empeora el pronóstico de la enfermedad tuberculosa, especialmente entre los infectados HIV, aunque también entre los no infectados. Esto plantea la necesidad de aplicar correctamente las medidas que conducen a cortar la cadena de transmisión para evitar el contagio de los infectados HIV (que integran el grupo con mayor riesgo de adquirir tuberculosis activa), el personal de salud (de mediano riesgo), y la población general. Las medidas esenciales para este fin son: un diagnóstico precoz que conduzca a un rápido tratamiento, un temprano conocimiento de la sensibilidad del germen a las drogas antituberculosas para indicar la asociación de drogas que resulte más efectiva, y la aplicación de las medidas de aislamiento y protección recomendadas por el Center for Disease Control (CDC). En el curso de 1 año se diagnosticaron en la Clínica de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina los primeros 3 casos de tuberculosis ocasionadas por cepas de MT-MDR, en un total de 17 tuberculosos infectados por el VIH, en el mismo período y Servicio. Al no haberse hecho en años anteriores un estudio sistemático de la sensibilidad del bacilo, no se conoce si precedentemente hubieron más casos con cepas resistentes. Alertados por aquella situación, y para evitar un brote nosocomial de tuberculosis MDR, como ya sucedió en otros Centros fuera del país, se decidieron tomar medidas preventivas como el traslado de los infectados VIH con tuberculosis o sospechosos de tal complicación, a un Servicio con mejor ventilación como es el Hospital Saint Bois. Además existe el hecho de haber comprobado que un alto porcentaje del personal de salud que trabaja con infectados VIH/SIDA del Servicio, donde se asistieron la mayor parte de las personas con tuberculosis activa y SIDA del país, tiene reacciones cutáneas hiperérgicas a la tuberculina,lo que sugiere infecciones o reinfecciones reciente por contacto con estos enfermos

Manejo del paciente infectado con el VIH / Management of the HIV infected patient

La evolución de los conocimientos adquiridos desde el inicio de la infección por VIH/SIDA ha permitido cambiar el pronóstico de la misma. Aunque todavía no es posible hablar de curación, se puede lograr un control evolutivo de la enfermedad, el que conduce a un retardo en la aparición de los síntomas, es capaz de prolongar la vida y mejorar su calidad. Esto se consigue con las medidas preventivas de las infecciones oportunistas, el mejor tratamiento de las mismas, y los nuevos planes de terapia antirretroviral combinada. También actualmente es posible disminuir el riesgo de transmisión vertical y de la infección por VIH después de un accidente ocupacional. Las investigaciones clínicas y de laboratorio, que son permanentes e intensas, hacen que las conductas terapéutico-profilácticas estén sometidas a permanente cambio, lo que obliga a una constante actualización. Es importante para la persona infectada por VIH conozca su situación y tome conciencia de la necesidad de su control periódico, pues en base al balance de su estado clínico, virológico e inmune es posible decidir el momento oportuno en que debe aconsejarse el comienzo de las terapias antirretroviral y preventivas de las enfermedades oportunistas. En las páginas siguientes se trata de esquematizar el manejo del infectado por VIH tomando como referencia el análisis de las publicaciones internacionales y la experiencia adquirida en la Clínica de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina (CEI) y el Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas del MSP (SEIC), donde se tratan y controlan más de la mitad de los infectados VIH/SIDA del país

Evolución de 172 pacientes VIH (+) fallecidos en Uruguay / Clinical course of l72 deceased HIV (+) patients in Uruguay

Se analiza la evolución de la infección por VIH en base a la revisión de la historia clínica de 172 pacientes asistidos en SEIC-CEI fallecidos en el lapso de 9 años considerándolos en forma global y divididos entre la primera y segunda parte del período. Se comprueba un progresivo aumento de la transmisión heterosexual y por uso de drogas intravenosas (UDIV). En el control ambulatorio existió un promedio de dos consultas durante el período asintomático y ocho en la etapa Sida. Hubo un promedio de tres internaciones por paciente con estadía total de siete semanas. 12,6 por ciento requirieron asistencia en CTI. 94 por ciento de la muestra desarrolló Sida, siendo la neumonía a P. carinii la primera complicación marcadora más frecuente seguida de tuberculosis. Las complicaciones marcadoras más frecuentes fueron pneumocistosis, síndrome de consunción y tuberculosis. Los niveles de linfocitos CD4 fueron promedialmente de 226 células/mm3 en el momento de la primera complicación marcadora de Sida y de 182 células/mm3 a la muerte. En esta etapa la hemoglobina promedio fue de 10,2g por ciento y la linfocitosis de 1.101 células/mm3. En los que se conoció el momento de la primoinfección (16 pacientes) la supervivencia fue de 75 meses promedio. Desde la detección de la serología positiva la supervivencia promedio fue de 19 meses en toda la muestra. La principal causa de muerte fue la insuficiencia respiratoria y la principal etiología P.carinii. En segundo lugar la consunción y en tercer lugar los procesos expansivos intracraneanos. 27 por ciento de las muertes se produjeron a consecuencia de la primera complicación. Diez pacientes fallecieron de causa no vinculada al VIH

Tres casos de psitacosis / Three cases of psittacosis

Se presentan tres casos clínicos de psitacosis, uno con manifestaciones exclusivamente respiratorias y dos que asociaron compromiso extrarrespiratorio: hematológico, encefálico y renal. El diagnóstico etiológico fue sospechado por el cuadro clínico y el antecedente epidemiológico. En un caso se confirmó al verificarse un cambio significativo en el título de anticuerpos específicos, mientras que en los otros dos la sospecha fue reafirmada por un estudio serológico positivo y la buena rápida respuesta al tratamiento con doxiciclina. El interés de la presente comunicación reside en recordar que Chlamydia psittaci es uno de los agentes causales de neumopatías adquiridas en la comunidad y que esta etiología debe ser sospechada cuando existe el antecedente epidemiológico, y el cuadro clínico es compatible. Además se destacan las distintas maneras de presentarse la infección y los diferentes niveles de gravedad que pueden adoptar, yendo desde las formas inaparentes, hasta la enfermedad generalizada grave, donde varios parénquimas pueden estar comprometidos, y existir riesgo vital en los casos de falla orgánica

Tuberculosis e infección VIH en Uruguay / Tuberculosis and HIV infection in Uruguay

Se realiza la revisión de 57 historias de pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que desarrollaron tuberculosis (TBC) en Uruguay (62 por ciento de la casuística nacional); analizando la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y evolución. Se destaca el predominio de las lesiones pulmonares (82 por ciento) pero con frecuente participación ganglionar de territorios superficiales y profundos. Por existir dificultades en la confirmación etiológica con los métodos habituales (33 por ciento), debió recurrirse a técnicas invasivas para mejorar los resultados. La respuesta terapéutica fue buena, con una sobrevida de 14 meses entre los que completaron el tratamiento, vinculándose la muerte a otras complicaciones. La mayor facilidad con que los infectados VIH desarrollan la enfermedad TBC y su contagiosidad (39 por ciento bacilíferos) puede poner en riesgo la campaña de control de la enfermedad en la población y en especial en los trabajadores de salud, constatándose 61 por ciento de reacciones hiperérgicas a PPD en el personal que tiene contacto con estos pacientes. Se analiza la bibliografía internacional sobre el tema

Tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): antirretrovirales / Treatment of HIV infections: antirretrovirals

Aunque no hay tratamiento curativo para la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los antirretrovirales son efectivos en cuanto a mejorar la calidad de vida, disminuyendo la frecuencia de infecciones oportunistas. Hay total acuerdo en indicarlos a aquellos pacientes en estadío SIDA, o severamente inmunodeprimidos. Se aconseja también su administración temprana cuando la población de linfocitos T4 está en <= 500 elementos/mm3, aunque los distintos grupos de estudio polemizan entre darlos a todos los infectados que alcancen ese nivel de linfocitos, independientemente de que sean sintomáticos o no, o esperar a que además tengan algún síntoma indicativo de la progresión al SIDA. Zidovudina continúa siendo la medicación de primera línea, reservándose zalcitabina y didanosina para cuando se manifiesten efectos de intolerancia, toxicidad o fracaso ante la primera

Fiebre Q: Endocarditis a coxiella burnetii: Primera comunicación nacional / Q fever: coxiella burnetii related endocarditis: first national communication

La fiebre Q es una entidad nosológica descrita hace más de medio siglo. En nuestro país se diagnosticó por primera vez en 1956, observándose en los años siguientes brotes epidémicos siempre relacionados con antecedentes laborales de riesgo. En la bibliografía nacional existe sólo la comunicación de un caso esporádico en una niña. La comprobación de una endocarditis a Coxiella burnetii, primer caso nacional, motiva una actualización de esta enfermedad. De acuerdo a las encuestas seroepidemiológicas realizadas en el Uruguay, se plantea la existencia de casos no diagnosticados de esta infección, tanto entre las endocarditis a hemocultivo negativo, así como de otros cuadros febriles subagudos y crónicos. Se destaca la necesidad de estudios serológicos sistemáticos en la práctica médica

Neurosida: Estudio descriptivo, clinico-paraclinico de 50 pacientes infectados por el VIH / Neurological AIDS: a descriptive, clinical-paraclinical study of 50 patients infected with HIV

Es conocido el elevado neurotropismo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tanto en sus manifestaciones clinico-patologicas como paraclinicas. Dichas manifestaciones pueden ser la consecuencia de la agresion directa del virus sobre el SNC y periferico o proporcionar alteraciones inmunitarias que faciliten la aparicion de infecciones o neoplasias. Existen aspectos controvertidos en esta patologia. Con el proposito de aportar informacion acerca de estos aspectos, mas especificamente sobre la patologia por agresion directa del VIH, se estudiaron 50 pacientes infectados con el virus, 27 en estado II - III del CDC, y 23 en estadio IV, realizando un estudio transversal, clinico paraclinico, (EEG, Potenciales evocados multimodales, Estudio electrico periferico, TAC y estudio del LCR citobioquimico e inmunoproteico), comparando posteriormente los hallazgos obtenidos. El estudio ha evidenciado la afectacion precoz del sistema nervioso en la enfermedad, tanto en el area clinica , neuropsicologica, y estudio del LCR (citobioquimico e inmunoproteico), como en los potenciales evocados auditivos y el estudio electrico periferico. Se constata asimismo un deterioro progresivo en el SNC y periferico en las pruebas relacionadas segun los estudios clinicos existiendo una correlacion casi paralela entre el estudio neuropsicologico, el estudio electrico periferico, la TAC y el EEG

Paludismo de forma encefálica, en donde se realizó exanguinotransfusión / Report of a case of encephalic-type malaria undergoing exanguinotransfusion

Se presenta el caso de una forma aguda de paludismo severo por P. falciparum con una parasitemia muy elevada (30 por ciento), en un paciente procedente de Indonesia y Nueva Guinea, que no estaba recibiendo quimioprofilaxis. Se presentó con fiebre, desorientación y anemia haciéndose diagnóstico de neuropaludismo; requiriendo internación en unidad de cuidados intensivos (UCI). En la evolución presentó coma, fallo renal, edema pulmonar y plaquetopenia. Se medicó con clorhidrato de quinina y tetraciclina, realizándose exanguinotransfusión con la que se obtuvo franca y rápida mejoría del cuadro neurológico así como otros compromisos parenquimatosos

Infección activa por citomegalovirus en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida / Citomegalovirus active infection in the acquired immunodeficiency syndrome

El objetivo del presente trabajo es mostrar las formas de presentación clínica de nuestra casuística y las dificultades en determinar cuándo citomegalovirus (CMV) es agente de infección o determinante de enfermedad. La infección por CMV es muy frecuente en sujetos infectados por el VIH, determinando característicamente un compromiso multisistémico al alcanzar el estadio IV de la infección (SIDA). CMV suele coexistir con otros patógenos, por lo que no siempre es fácil relacionarlo directamente con el cuadro clínico ni estimar su morbimortalidad. Analizamos 9 casos de SIDA, de los cuales en 4 documentamos enfermedad por CMV a diversa localización (pulmón, esófago, ojo), y en 5 se diagnosticó infección activa por seroconversión o por presencia de IgM específica en el curso de enfermedad febril. Para el diagnóstico de enfermedad no alcanza el aislamiento del virus, requiriéndose la identificación de las alteraciones citopatológicas que éste determina

Toxoplasmosis encefálica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) / Encephalic toxoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

La toxoplasmosis es la causa más frecuente de lesiones focales del sistema nervioso central (SNC) en el SIDA. De 10 pacientes estudiados en el Servicio y Clínica de enfermedades infecciosas con cuadro clínico-tomográficos compatibles con el diagnóstico de toxoplasmosis encefálica, en 7 se reafirmó el diagnóstico etiológico con la prueba terapéutica. Otros 3 fallecieron por agravación de su enfermedad neurológica sin recibir el tratamiento adecuado; de ellos, 2 fueron tratados sólo con cotrimoxazol y otro no recibió tratamiento. Se destaca la importancia diagnóstica del estudio tomográfico de cráneo y la necesidad de continuar administrando la medicación después de la remisión de la enfermedad. En ninguno de los pacientes referidos, así como tampoco en los otros enfermos con inmunodepresión por el VIH que se estudiaron hasta la fecha, se pudo demostrar reactivación de la infección toxoplásmica fuera del SNC

Histoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos por infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) / Histoplasmosis in immunodepressed patients by viruses acquired immunodeficiency syndrome (HIV) infection

Se presentan dos observaciones de histoplasmosis diseminados en pacientes con SIDA. La sintomatología fue fundamentalmente fiebre, repercusión general y elementos cutáneos. Se destacan como exámenes de elección para la confirmación del diagnóstico el estudio de los materiales obtenidos por biopsia de las lesiones cutáneas y por aspiración de la médula ósea. Se jerarquiza la importancia de tener en cuenta este agente etiológico para hacer un diagnóstico precoz que permita iniciar un tratamiento adecuado con el objeto de mejorar el pronóstico, que de por sí es malo. Queda como comentario, sin una explicación satisfactoria, la rápida agravación con manifestaciones clínico-radilógicas e insuficiencia respiratoria que les ocasionó la muerte una vez que se inició el tratamiento específico